Os Riscos da Omissão de Doenças na Declaração de Saúde

Você já parou para pensar nas consequências que a omissão de alguma doença ou lesão pré-existente na declaração de saúde pode acarretar? Pois é! Essa prática é bastante comum por aqueles que pretendem contratar plano de saúde com o objetivo de não cumprir com a carência estipulada para coberturas dos procedimentos relacionados à eventual doença ou lesão preexistente, a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Primeiramente, é importante esclarecer que de acordo com o artigo 2º, inciso I da Resolução Normativa nº 558 da ANS , são consideradas doenças e lesões preexistentes aquelas que o consumidor, ou seu responsável legal, souber ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.

Sempre que houver o diagnóstico de alguma doença ou lesão, o médico emitirá um laudo ou relatório demonstrando o CID da referida patologia. O CID, na verdade, é a sigla de Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com o objetivo de padronizar o registro, a análise, a ocorrência e a interpretação sistemática de cada doença.

Ocorre que, a ANS, regulamentou que no momento da contratação de um plano de saúde, com exceção da portabilidade de carências, o consumidor deve preencher um formulário denominado “Declaração de Saúde”, que consiste em uma séria de perguntas elaboradas pela operadora contratada, a fim de registrar a existência de alguma lesão ou doença anterior à contratação do plano de saúde que o consumidor contratante saiba ser portador.

Procedimentos e Implicações Legais da Declaração de Saúde

Assim, havendo a menção à alguma doença ou lesão preexistente, comumente abreviada pela sigla “DLP”, a operadora terá a obrigação de oferecer a Cobertura Parcial Temporária, que é a carência de até 24 meses, contados da vigência, para utilização de procedimentos de alta complexidade (PAC), de leitos cirúrgicos e de alta tecnologia relacionados exclusivamente com a doença ou lesão preexistente alegada na Declaração de Saúde.

Não obstante, a operadora dispõe da possibilidade de ofertar, em alternativa à CPT, o Agravo, que consiste em qualquer acréscimo na mensalidade do plano de saúde, por ocasião da DLP alegada, para que o consumidor contratante tenha direito à utilização de quaisquer serviços assistenciais, dentro dos limites do produto contratado, após o cumprimento de tão somente os prazos de carência contratuais, que, nesse caso, não poderão exceder 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para procedimentos em gerais e 300 dias para parto a termo. É válido dizer que, neste procedimento chamado de “entrevista qualificada”, dada a importância dos dados inseridos na Declaração de Saúde, a legislação permite que o consumidor seja assessorado por um médico, seja credenciado da operadora contratada e, portanto, sem custo para o cliente, seja indicado pelo próprio consumidor que, neste último caso, assumirá integralmente o valor desta consulta.

[1] Link de acesso: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDMzMA==

O intuito da participação do médico neste processo é validar tecnicamente alguma doença ou lesão preexistente que o consumidor possui e tem conhecimento, porém ainda não havia o diagnóstico formal. Entretanto, o consumidor pode dispensar essa ajuda e preencher a Declaração de Saúde sozinho, assumindo inteiramente a responsabilidade pelas informações prestadas por si e por seus dependentes.

Porém, este passo não será, necessariamente, o fim deste processo, pois a operadora possui ainda o direito de submeter o consumidor à uma perícia médica que, por sua vez, é mais aprofundada que a entrevista qualificada e permite até a realização de exames a fim de comprovar a existência de alguma doença ou lesão preexistente.

Toda via, apesar das opções disponíveis ao consumidor no momento da contratação, é bastante comum que, no ato da adesão de um plano de saúde, o consumidor omita alguma doença ou lesão preexistente, para que não seja necessário o cumprimento da referida carência. Mas essa prática é ilegal e configura fraude, passível de responsabilização do consumidor e cancelamento do contrato pela operadora!

No caso em que a operadora comprovar que o cliente já tinha conhecimento da doença ou lesão preexistente no ato da adesão ao contrato de plano de saúde, ela deverá notificá-lo, pois o beneficiário deverá dizer se concorda ou não em efetuar a retificação da Declaração de Saúde, para que seja imputado a ele a CPT e, se houver previsão contratual e oferta pela operadora, o Agravo.

A CPT retroagirá até a data de início da vigência e perdurará por um período máximo de 24 meses, ou seja, isso significa que durante 24 meses ele ficará sem o acesso a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e leitos cirúrgicos, quando relacionados a doença ou lesão preexistente omitida.

Contudo, na hipótese   do beneficiário ou o seu representante legal não concordar com a retificação da declaração de saúde, a operadora poderá um processo administrativo junto à ANS, para que a omissão na Declaração de Saúde seja apurada e, caso seja comprovada, , o mesmo poderá ser  cobrado dos custos do(s) eventuais procedimento(s) realizados e relacionados à doença ou lesão preexistente omitida, ou até mesmo poderá ter seu contrato cancelado unilateralmente pela operadora sob alegação de fraude, ou seja em alguns casos o consumidor poderá perder o seu plano de saúde.

A Importância de Buscar Orientação Especializada ao Contratar um Plano de Saúde

Assim, se faz notória a gravidade de tal prática e a proporção que as consequências deste ato podem alcançar! Então se você pretende contratar um plano de assistência médica, procure um corretor de confiança que está preocupado não só com a sua venda, mas sim com a garantia do seu bem-estar durante todo o seu período de consumo.

Entre em contato conosco! Possuímos corretores e uma equipe jurídica especializada pronta para atender qualquer necessidade ou dúvida que você possa ter.