Os planos de saúde oferecidos no mercado são chamados tecnicamente de produtos. Cada operadora de plano de saúde deve registrar seus produtos na ANS para que possa comercializá-los dentro do que a legislação permite, pois, caso contrário, estará sujeita as penalidades aplicáveis pela Agência Reguladora.

No momento do registro, as operadoras possuem a possibilidade de registrar produtos de diferentes segmentações assistenciais, isto é, produtos ambulatoriais, hospitalares com ou sem obstetrícia e o próprio plano referência. Aliás, a própria ANS determina como obrigatório o registro de ao menos um plano referência na mesma modalidade de contratação dos seus demais produtos.

Logo, o plano referência constitui-se como a referência básica de cobertura definida pelo artigo 10 da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, que basicamente consiste em atendimento médico ambulatorial e hospitalar, dentro do território brasileiro, incluindo cobertura de partos e tratamentos, isto é, com atendimento obstétrico, centros de terapia intensiva (CTI) ou similar e acomodação em leito de enfermaria, quando necessária a internação hospitalar.

Em verdade, o plano referência, criado pela lei no auge do marco regulatório dos planos de saúde, em 1998, possuía o objetivo de trazer um padrão de conduta para o mercado de planos de saúde, de modo que as operadoras se adequassem a fornecer ao mercado de consumidores os chamados “planos completos” que englobavam desde atendimento ambulatorial até atendimento obstetrício evitando, assim, que houvessem lacunas de atendimento dentro do âmbito da saúde suplementar.

Como todo outro plano de saúde, a própria legislação admite algumas exclusões contratuais, isto é, em alguns casos, a cobertura pelo plano de saúde não será obrigatória pela operadora. Você sabe quais casos são esses?

Segundo os incisos do artigo 10 da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, são admitidas exclusões de cobertura em casos de:
a) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
b) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
c) inseminação artificial;
d) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
e) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
f) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
g) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
h) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
i) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

As exclusões assistenciais são as hipóteses em que a sua operadora não é obrigada a garantir determinado procedimento, seja em razão do contrato firmado com a operadora, seja em razão da origem do evento que demandou o procedimento, como por exemplo os casos clínicos decorrentes de guerras, cataclismos e comoções internas.

Como dito, os planos referência são apenas um parâmetro de coberturas oferecidas pelas operadoras, mas existem outros tipos de planos oferecidos e vendidos no mercado, como por exemplo os planos com cobertura somente ambulatorial, isto é, aquele que não garante cobertura de internações hospitalares regulares e sem limitação de prazo; planos de cobertura somente hospitalar que, ao contrário dos planos ambulatoriais, não garantem a cobertura de assistência básica de saúde tais como consultas, exames simples e etc., mas tão somente as internações hospitalares sem limitação de prazo.

Existe uma grande variedade de possibilidade de segmentação de planos de saúde. São eles:

• Plano ambulatorial
• Plano ambulatorial + hospitalar
• Plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
• Plano ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia
• Plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia e odontológico
• Plano ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia e odontológico
• Plano hospitalar com obstetrícia
• Plano hospitalar sem obstetrícia
• Plano odontológico

O mercado é adaptado às diferentes regiões e necessidades dos usuários, de modo que uma região pode possuir uma grande pluralidade de planos do que outra em razão da necessidade da população que ali habita. Além disso, outros fatores são avaliados no momento da disponibilização desses produtos, como existência de prestadores médicos e/ou odontológicos suficientes, quantidade de possíveis consumidores, tributação regional, concorrência, dentre outros fatores.

Aprendendo mais sobre os diferentes tipos de segmentação de planos de saúde, é preciso saber avaliar bem qual o melhor tipo de plano de acordo com seu perfil de utilização e, para isso, nós da Unimedica Corretora somos especialistas em encontrar o melhor plano de saúde para você.

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