AUTISMO E O PLANO DE SAÚDE
I – Autismo não pode ser considerado como doença ou lesão preexistente
I.I – O que é o autismo?
O Autismo se caracteriza pela deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada pela dificuldade de comunicação verbal e não verbal para interação; ausência de reciprocidade social; insucesso no desenvolvimento e na manutenção de relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento.
Além de poder apresentar, dependendo do seu nível, padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por atitudes motoras ou verbais estereotipadas ou por ações sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de práticas ritualizadas e interesses restritos e fixos.
Desse modo, vale ressaltar que na maioria dos casos, tais condições começam a ser evidenciadas durante os cinco primeiros anos de vida, sendo de grande importância a observação do responsável legal da criança que começar a apresentar os sinais mencionados à cima.
I.II – O que são doenças ou Lesões preexistentes?
É importante esclarecer que de acordo com o artigo 2°, inciso I da Resolução Normativa n° 558, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, são consideradas doenças e lesões preexistentes – DLP aquelas que o consumidor, ou seu representante legal, souber ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão do plano de saúde.
Assim, sempre que houver diagnóstico de alguma doença ou lesão, o médico emitirá o laudo ou relatório demonstrando o CID da referida patologia. Esse diagnóstico, se for do conhecimento do beneficiário no momento da adesão ou contratação do plano de saúde, deve ser informado à operadora por meio do preenchimento da Declaração de Saúde.
Com a informação acerca de alguma doença ou lesão preexistente, a operadora poderá oferecer Cobertura Parcial Temporária – CPT, que consiste em um período de carência de até 24 meses, contados do início da vigência, para realização de procedimentos de alta complexidade e procedimentos cirúrgicos relacionados à doença ou lesão declarada.
Alternativamente, caso não ofereça a Cobertura Parcial Temporária, a operadora deverá oferecer o Agravo, que consiste em um acréscimo no valor da mensalidade, em razão da doença ou lesão preexistente, para que o beneficiário tenha acesso integral aos procedimentos necessários ao tratamento da doença ou lesão declarada.
[i]Entretanto, a operadora poderá exigir carência contratual que, segundo a legislação, não pode ser maior do que o prazo máximo de até 180 (cento e oitenta) dias, sendo necessário avaliar o contrato para verificar os prazos de carência estipulados.
I.III – Conclusão (Autismo não é doença)
A Lei Federal 12.764/2012[1], em seu texto, regulamentou que o autismo não se classifica como doença ou lesão, mas sim como deficiência. Logo, isso significa que a operadora de saúde não pode exigir o cumprimento do prazo de 24 meses para doenças ou lesões preexistentes para quando houver diagnóstico de autismo, ainda que esse diagnóstico seja anterior à adesão ou contratação do plano de saúde.
II. – Da Cobertura Assistencial nos casos de Autismo
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, com o objetivo de resguardar os direitos desses consumidores, através da Resolução Normativa n° 469/2021, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA (transtorno do espectro do autismo) em número ilimitado.
Com isso, as operadoras passaram a ser obrigadas a fornecer o tratamento terapêutico em número ilimitado de sessões e consultas, concedendo o poder de autonomia ao médico assistente, devendo verificar a pertinência das quantidades necessárias de cada intervenção terapêutica.
Ademais, frisa-se que é essencial que a operadora de plano de saúde tenha uma rede credenciada de profissionais e instituições especializadas para atender os portadores do autismo em suas mais diversificadas necessidades e, nos casos em que a operadora não possua rede disponível, o beneficiário deverá requerer formalmente, através do SAC ou da Ouvidoria da operadora, que seja indicado local disponível para atendimento de suas necessidades, que deverão estar devidamente prescritas pelo médico assistente.
II.I – Dos Prazos e Formas de Atendimento
O prazo para a operadora garantir o atendimento é de até 10 (dez) dias úteis, contados da solicitação formal à operadora. Esse prazo é definido pela Resolução Normativa nº 566/2022. [2]Por isso, com o pedido ou encaminhamento médico em mãos, dirija-se ao atendimento de sua operadora para coletar informações a respeito da autorização do procedimento, bem como para indicação de local e agendamento de horário.
Assim, caso a operadora não garanta o atendimento dentro deste prazo e caso tenha sido requerido o atendimento por meio de protocolo à operadora, o beneficiário poderá buscar o atendimento particular e, posteriormente, solicitar o reembolso das despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares, desde que sejam apresentados todos os comprovantes de pagamentos e recibos desses serviços, preferencialmente detalhados.
Mas, atenção! O reembolso de despesas efetuadas em caráter particular deverá seguir as regras do seu contrato com sua operadora de planos de saúde. Em alguns casos, a operadora poderá limitar esse reembolso à determinada tabela constante no contrato e não reembolsará 100% (cem por cento) das despesas com a rede particular.
Portanto, resta claro que o Autismo não é considerado uma doença, mas sim uma deficiência! Entretanto, caso possua alguma dúvida ou esteja com alguma dificuldade para resguardar os direitos de um autista, entre em contato conosco, pois possuímos uma equipe especializada pronta para te ajudar!
[1] Link de acesso: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12764.htm
[2] Link de acesso: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDM0MQ==
[i] [i] Link de acesso: http://alerjln1.alerj.rj.gov.br/contlei.nsf/c8aa0900025feef6032564ec0060dfff/4dcf0b499ad1abf50325877a006178dd?OpenDocument
