FRAUDES PARA A ANTECIPAÇÃO DA COBERTURA DA CIRÚGIA BARIÁTRICA
Cobertura da Cirurgia Bariátrica pelos Planos de Saúde
Você sabia que a cobertura da cirurgia bariátrica ou gastroplastia, pelo plano de saúde está presente no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS?
Pois é! Isso significa que que todos os planos de saúde que possuem cobertura hospitalar são obrigados a cobrir o referido procedimento aos seus beneficiários.
Ocorre que, por se tratar de um procedimento cirúrgico e invasivo, a cirurgia bariátrica é considerada como um protocolo que deverá ser adotado em último caso, quando todas as outras tentativas clínicas de redução de peso foram infrutíferas, não tendo, portanto, finalidade estética.
Requisitos para Elegibilidade da Cirurgia Bariátrica
Logo, a ANS estipulou requisitos para eleger o paciente como qualificado a realizar tal procedimento, são eles:
O paciente deve se enquadrar em uma das classificações de idade do Grupo I, que são:
a) Estar na faixa etária entre 18 e 65 anos; ou
b) Estar na faixa etária entre 16 e 18 anos e possuir Escore-Z maior que +4 na análise do IMC e epífises de crescimento consolidadas.
Além do Grupo I, o paciente deve preencher ao menos algum requisito do Grupo II, que são:
- Possuir IMC de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; ou
- Possuir IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; ou
- Possuir IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.
Por fim, o paciente não deve possuir nenhum dos critérios do Grupo III, abaixo listados:
- Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;
- Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
- Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação riscobenefício;
- Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
- Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.
É válido mencionar que esses requisitos da Cobertura da Cirurgia Bariátrica estão dispostos no Anexo II da Resolução Normativa n
° 465, de 24 de fevereiro de 2021, e são chamadas de Diretrizes de Utilização – DUT.
Fraudes e Consequências na Solicitação da Cirurgia Bariátrica
Importante dizer que a condição clínica deve sempre ser embasada em relatório prescrito pelo médico que acompanha o paciente, de modo que haja justificativa para que a cirurgia seja autorizada pelo plano de saúde, em conformidade com o que a legislação estabelece.
Por isso, se for o caso do seu médico prescrever a cirurgia como tratamento à obesidade, certifique-se de ter os documentos comprobatórios dos requisitos acima listados. Nesse momento, você provavelmente se submeterá a uma bateria de exames diversos e consultas com diferentes profissionais, como nutricionistas, psicólogos, cardiologistas e etc, para que o cirurgião tenha certeza do risco cirúrgico.
Assim, é de extrema importância, em um contrato de plano de saúde, que o beneficiário, ora contratante, seja transparente ao prestar as informações relativas às suas condições preexistentes de saúde, no momento do preenchimento da Declaração de Saúde.
Não raras vezes, os beneficiários, visando obter vantagem indevida sobre os planos de saúde, omitem ou distorcem as informações relativas ao peso e altura e também sobre as comorbidades relacionadas à obesidade, com único objetivo de não receber a imputação da carência de 24 meses para doenças ou lesões preexistentes – DLP, chamada de Cobertura Parcial Temporária – CPT.
Ocorre que essa prática é vedada pela legislação e configura fraude, podendo fazer com que o beneficiário fraudador tenha seu contrato rescindido motivadamente e seja responsabilizado integralmente pelos custos do tratamento que obteve indevidamente pelo plano de saúde, inclusive com possibilidade de ter que ressarcir os valores pagos pela operadora indevidamente, na Justiça.
É importante salientar, que o titular se responsabiliza pelas informações fornecidas por seus dependentes, por isso, se não possuir certeza da condição de saúde do dependente, basta optar pelo acompanhamento do médico da operadora que certamente o ajudará no preenchimento da Declaração de Saúde.
Por isso, ao buscar a cobertura da cirurgia bariátrica em seu plano de saúde, a recomendação é que sempre seja honesto ao preencher a Declaração de Saúde no momento de contratação do seu plano de saúde, pois isso lhe resguardará seus direitos e evitará que seu contrato seja cancelado de forma unilateral pela operadora e que você seja pessoalmente responsabilizado pela fraude praticada.
